Toestemming vragen voor plastische chirurgie? Waarom eigenlijk?

Soms krijgen we de vraag waarom we niet alles kunnen vergoeden. Of de regels van de overheid niet te streng zijn. Of we niet af kunnen wijken van de regels. Dat snappen we en stelt ons soms ook zeker voor dilemma’s. Maar niet alle zorg kan opgenomen worden in de basisverzekering. We betalen in Nederland de zorg voor elkaar en met elkaar. Daarbij moeten we ook keuzes maken om de premie betaalbaar te houden.  

Zorgverzekeraar toetst of zorg ook verzekerde zorg is 

Soms is het nodig dat een zorgverlener voor zijn patiënt toestemming vraagt of wij een behandeling vergoeden. De zorgverlener dient dan een machtigingsaanvraag in bij de zorgverzekeraar. Dat is bijvoorbeeld bij plastische chirurgie. Deze behandelingen vallen soms onder de basisverzekering, maar soms ook niet. De overheid heeft beperkingen en uitsluitingen bepaald. En de zorgverzekeraar moet toetsen of de behandeling voor vergoeding in aanmerking komt. Dit is om vóóraf duidelijkheid te geven zodat de verzekerde niet achteraf onverwacht kosten zelf moet betalen. Artsen dienen via een beveiligd digitaal portaal de aanvraag in, waarna medisch adviseurs van de zorgverzekeraar binnen 5 werkdagen beoordelen of de behandeling ook verzekerde zorg is.  

Bij zo’n machtigingsaanvraag werken we volgens afgesproken protocollen die samen met de overheid, de beroepsverenigingen van artsen en zorgverleners zijn opgesteld. Of een behandeling wel of geen verzekerde zorg is, is gezamenlijk bepaald. En staat nauwkeurig uitgelegd in de VAV werkwijzer die alle zorgverzekeraars gebruiken. Zodat het niet uitmaakt waar je verzekerd bent. Wij controleren bij een machtiging of de gevraagde zorg dus verzekerd is. Als een klant zorg nodig heeft, bepaalt een zorgverlener of het mogelijk is en op welke manier. Dat is uiteraard niet aan ons. Niet alle zorg is echter ook verzekerd op het niveau waar soms bij een verzekerde wel behoefte aan is.
Op onze website staat deze eenvoudige uitleg van de voorwaarden bij de vergoedingen. 

Hoe gaan wij te werk bij een machtigingsaanvraag voor medisch specialistische zorg?

We hebben een team van medewerkers die de machtingsaanvragen in behandeling neemt. Dat zijn artsen met een BIG registratie (medisch adviseurs) en gekwalificeerd opgeleide medewerkers. Beiden hebben uiteraard een medisch beroepsgeheim. Voor medische gegevens hebben wij de zwaarste security eisen ingericht. Elke aanvraag wordt behandeld onder de verantwoordelijkheid van een (BIG-geregistreerd) arts. Bij de beoordeling kijken we of alle benodigde informatie is aangeleverd. Daarbij vragen we niet meer informatie op dan nodig is voor de beoordeling. En gaan we na of aan de afgesproken voorwaarden uit de basisverzekering is voldaan. Zo bepalen we of de gewenste zorg, ook verzekerde zorg is.