Aanvraag gezondheidsoplossing Zakelijk

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken.

Vraag uw gezondheidsoplossing aan

Pakket

Thema

Samenstelling

Aandoening

Aanbieder

Gewenste oplossing

Voor wie?

Locatie

Wie vraagt het aan?

Gewenste module

Gewenste zorgaanbieder

Zorgaanbieder

Aanvullende opties

Samenstelling

Groepsgrootte

Aantal stuks

Periode vervoer

Naam werkgever

Bedrijfsonderdeel

Overig bedrijfsonderdeel

Aanhef, naam contactpersoon

Telefoonnummer

E-mailadres

Kostenplaats/referentie

niet verplicht

Kostenplaats/referentie

Wilt u een kostenspecificatie ontvangen?

Voor welke medewerker wilt u deze gezondheidsoplossing aanvragen?

Personeelsnummer

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Werklocatie

Vul hier een plaatsnaam in.

Ik (de medewerker) ga akkoord met:

het indienen van de aanvraag voor deze gezondheidsoplossing door mijn werkgever
het verwerken van bovenstaande gegevens inclusief eventuele medische gegevens ten behoeve van het goedkeurings- en facturatieproces bij mijn eigen werkgever
de administratieve afhandeling van de aanvraag en factuur inclusief eventuele medische gegevens bij Zilveren Kruis en de zorgaanbieder die de zorg gaat leveren

Mijn werkgever heeft mij niet verplicht deze gezondheidsoplossing aan te vragen. Ik weet dat ik mijn akkoord op elk moment kan intrekken via de van Zilveren Kruis.

Leidinggevende

niet verplicht

Telefoonnummer

niet verplicht

E-mailadres

niet verplicht

Doorverwijzing via

Bedrijfsarts

niet verplicht

E-mailadres

niet verplicht

Telefoonnummer

niet verplicht

Bedrijfsarts ingeschakeld?

Nee

Overige opmerkingen

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.