Controleren van declaraties

Declaraties controleren is wettelijk verplicht

Het is belangrijk dat we dit goed doen, want het gaat om publiek geld, geld van onze verzekerden. De premie van onze verzekerden kunnen we immers maar één keer uitgeven. Hoe wij precies declaraties controleren leest u terug in ons 'Algemeen Controlejaarplan Zvw' onderaan deze pagina.

Controle of een declaratie juist is

We controleren of de declaratie die u indient, juist is. En we controleren of de zorg die u declareert echt heeft plaatsgevonden en overeenkomt met wat uw patiënt nodig had. We doen dit vóórdat wij uitbetalen als het kan en achteraf als het moet. We doen twee soorten controles. Beiden staan in de wet- en regelgeving:

1. Formele controle
2. Materiële controle

Dit is formele controle

We controleren voordat wij betalen automatisch of de prestatie die u in rekening brengt:

• is geleverd aan iemand die verzekerd is bij één van onze zorgverzekeraars
• valt onder de verzekeringsdekking van deze persoon
• door u mag worden geleverd
• het tarief heeft meegekregen dat overeenkomt met het tarief dat is vastgesteld volgens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) of met u als zorgverlener is afgesproken.

Dit is materiële controle

We controleren nadat wij hebben betaald of u de prestatie heeft geleverd die u in rekening bracht. En of deze prestatie het meest geschikt was op basis van de gezondheidstoestand van de verzekerde.

Als zorgaanbieder bent u verplicht mee te werken aan deze materiële controle.

In ons Algemeen Controlejaarplan Zvw onderaan deze pagina leest u in detail meer over de uitvoer van materiële controle.

Gevolgen van de controle

Als we tijdens een controle met voldoende zekerheid zien dat de ingediende declaraties in orde zijn en er geen tekenen zijn van fouten, dan stoppen we met de controle. Er is dan geen verdere actie nodig. Maar als we tijdens het controleren fouten vinden, hangt het af van hoe ernstig de fouten zijn en hoeveel fouten we hebben gevonden. We kunnen dan één of meer van de volgende maatregelen nemen:

• Repressieve maatregelen. Bijvoorbeeld dat u ons een bedrag moet terugbetalen.
• Preventieve maatregelen om onrechtmatigheden in de toekomst te voorkomen. Zoals een mondelinge of schriftelijke waarschuwing. Of het maken en monitoren van verbeterafspraken.

Protocollen en wettelijke kaders

Juistheid en rechtmatigheid van declaraties

Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels en aan de contractafspraken tussen Zilveren Kruis en u als zorgaanbieder. Naast deze landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in de Zvw en Wmg controleren we ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de NZa, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Aanleidingen voor achteraf controles

We letten goed op mogelijke fouten en afwijkingen in declaraties en het niet nakomen van afspraken. Dit doen we deels automatisch tijdens het declaratieproces en ook achteraf. Signalen van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezichthouders en onze medewerkers zijn redenen voor achteraf controles. Als we iets opvallends vinden, bespreken we het met de zorgaanbieder. Als er een onterechte declaratie is, corrigeren we die.

Bij achteraf controle bekijken we niet alleen losse declaraties, maar ook alle declaraties van een zorgaanbieder bij elkaar. Er zijn veel goede redenen waarom de werkwijze van zorgaanbieders kunnen verschillen. Als u anders declareert dan soortgelijke zorgaanbieders, kunnen we contact met u opnemen om te begrijpen waarom.

Hierbij kijken we naar wetten, (beleids)regels, normen en afspraken die u heeft gemaakt binnen uw beroepsgroep en contractafspraken. We vragen u dan om toelichting op de verschillen. Soms bespreken we dossiers om de werkwijze te begrijpen. Dit is dan onderdeel van detailcontrole, waar wij persoonsgegevens opvragen die bij u berusten. Deze gesprekken gebeuren altijd onder verantwoordelijkheid van een zorginhoudelijk of medisch adviseur van Zilveren Kruis en vallen altijd onder medisch beroepsgeheim.

Privacy en wettelijke kaders bij controle

Controles voeren we met de grootste zorg voor de privacy van verzekerden uit. We mogen privacygevoelige informatie opvragen volgens de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en de Uitvoeringswet AVG (UAVG). Als u een zorg- of betaalovereenkomst met ons heeft, dan is het niet nodig om eerst toestemming van de verzekerde te vragen. Natuurlijk moeten we ons wel aan een aantal wettelijke voorwaarden houden zoals vermeld in de Regeling Zorgverzekering. Lees meer hierover in het Algemeen Controlejaarplan Zvw.