Aanvraag voor verlenging opname ELV

Via onderstaand webformulier vraagt u snel en gemakkelijk Verlenging Opname ELV aan bij Zilveren Kruis. Voor palliatieve zorg hoeft u geen aanvraag voor verlenging in te dienen.
sfsprod344_one1
U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
U heeft nog geen datum ingevuld
    Is er een behandelplan aanwezig?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Wat voor zorg betrof het bij de start?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Wie heeft de (eerste) indicatie voor het ELV vastgesteld?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Benoem de belangrijkste stoornissen en beperkingen opgenomen in het afwegingsinstrumentU heeft nog geen toelichting ingevuld
      Is de aanleiding (indicatie) gedurende de ELV opname veranderd?*
      U heeft nog geen keuze gemaakt
      Hiermee willen wij een indruk krijgen over de aard en de noodzaak van de ingezette behandeling (onderdeel van het behandelplan).U heeft nog geen toelichting ingevuld
        Wat voor zorg betrof het bij de verlenging?*
        U heeft nog geen keuze gemaakt
        Wordt ontslag naar huis nog steeds haalbaar geacht/verwacht?*
        U heeft nog geen keuze gemaakt

        Wij helpen u graag

        Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?
        Neem contact met ons op

        Samen kan het beter

        Om gezondheid dichterbij te brengen voor iedereen, hebben we iedereen nodig.
        Meer over visie en zorgtransformatie