Machtiging GGZ

Vraag uw machtiging voor verblijf in een niet-gecontracteerde instelling met dit formulier aan. Verblijf in een gecontracteerde instelling hoeft u niet aan te vragen.

sfsprod347_one1

Stappen

Stap 1|6 Uw Aanvraag

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?* U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Machtiging voor*

1e aanvraag in GGZ-instelling Verlenging verblijf in GGZ-instelling

U heeft nog geen keuze gemaakt

Startdatum zorgtraject*U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld

Moet het verblijf nog gepland worden?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Waarom is verblijf noodzakelijk voor de behandeling van de psychische stoornis?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Waarom is ambulante behandeling niet mogelijk?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Welke eerdere behandelingen heeft onze verzekerde gehad?*Benoem per behandeling in elk geval: jaartal, duur, ambulant/dagbehandeling/klinisch, welke stoornis werd behandeld, naam of type behandelaar (psycholoog/psychiater/GGZ instelling/PAAZ), type behandeling en effectU heeft nog geen toelichting ingevuld

Indien van toepassing: waarom was eerdere behandeling onvoldoende effectief?*

Let op zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!

Verwijsbrief met inzicht in het voortraject, de reden van opname en de reden van de keuze voor deze instelling
Behandelplan met inzicht in de probleemanalyse, behandeldoelen en interventies die worden ingezet om de behandeldoelen te bereiken.
Bij verslaving: Scoreformulier MATE-nl 2.1. Neemt u niet de volledige MATE af? Geeft u dan aan welk meetinstrument u gebruikt voor triage en zorgtoewijzing en de uitslag hiervan.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.

Uw bijlagen

U heeft nog geen bijlage toegevoegd