Machtiging MSR

sfsprod413_one1
U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
U heeft nog geen voorletters ingevuld
U heeft nog geen achternaam ingevuld
Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld
U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Let op: zonder onderstaande gegevens kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen:

  1. Onderstaand volledig ingevuld aanvraagformulier
  2. Een kopie van de verwijsbrief, voorzien van datum, ondertekening en BIG-nummer van de verwijzer

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen bijlage toegevoegd