Aanvraag machtiging polysomnografie

Heeft u geen overeenkomst met ons afgesloten? Dan moet u vanaf 1 januari 2023 een polysomnografie (psg) bij de diagnostiek van slaapstoornissen vooraf bij ons aanvragen. Dat kunt u via dit formulier doen.
sfsprod652_inp2
We nemen de aanvraag alleen in behandeling als de verplichte velden correct en volledig zijn ingevuld.
U heeft nog geen voorletters ingevuld
    U heeft nog geen achternaam ingevuld
      Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld
      U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld
      U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
      U heeft nog geen datum ingevuld
        Wat is de declaratiecode?*
        U heeft nog geen keuze gemaakt
        Is er een verdenking op OSA bij de verzekerde?*
        U heeft nog geen keuze gemaakt
        Is er (ook) verdenking op een andere slaapstoornis dan OSA?*
        U heeft nog geen keuze gemaakt
        U heeft nog geen toelichting ingevuld
          U heeft nog geen toelichting ingevuld
            Is verzekerde voor gerelateerde nevendiagnoses onder behandeling van een of meerdere specialisten?*
            U heeft nog geen keuze gemaakt
            Let op: zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!

            • Uitslag Polygrafie(PG) wanneer de indicatie is dat er sprake is van discrepantie klachten en uitslag PG test
            • Verwijsbrief
            U heeft nog geen bijlage toegevoegd