Aanvraag machtiging ziekenvervoer deeltijdverlof

De ingevulde gegevens worden alleen gebruikt voor het aanvragen van het ziekenvervoer.

U kunt alleen deeltijdverlof aanvragen als behandelend arts of maatschappelijk werker. Wilt u deeltijdverlof voor het komende weekend aanvragen? Dan moet de aanvraag uiterlijk vrijdag vóór 16:00 uur gedaan worden.

U heeft nog geen datum ingevuld
    Is de verzekerde rolstoelafhankelijk?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Verzekerde is zeer slechtziend en kan zich niet zelfstandig of zonder begeleiding verplaatsen?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt

    Wij helpen u graag

    Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?
    Neem contact met ons op

    Samen kan het beter

    Om gezondheid dichterbij te brengen voor iedereen, hebben we iedereen nodig.
    Meer over visie en zorgtransformatie