Medisch-specialistische zorg, verpleging en verblijf
Vergoeding 2024
Heeft u medisch-specialistische zorg nodig? Bijvoorbeeld in een ziekenhuis? Bij Gemeente Optimaal krijgt u hiervoor een vergoeding. Medisch-specialistische zorg krijgt u van medisch specialisten in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC). Een ZBC is een door de overheid erkende kliniek waarin minstens 2 specialisten samenwerken.
Bekijk de vergoedingen van 2025Log in met DigiD
Log in en bekijk welke vergoeding en voorwaarden voor u gelden.
Log in met DigiD
Geen DigiD?
Vraag aan
Vergoeding en voorwaarden
Kies uw pakket en bekijk de vergoedingen en voorwaarden die bij uw pakket horen.
Vergoeding en voorwaarden
Opbouw vergoeding
| Basisverzekering | 100% |
| Eigen risico |
U betaalt eigen risico |
De hoogte van uw vergoeding hangt af van het ziekenhuis dat u kiest
U krijgt 100% vergoed bij een gecontracteerde zorginstelling. Een gecontracteerde zorginstelling is een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum met wie wij afspraken hebben. Bij een niet-gecontracteerde zorginstelling krijgt u minder vergoed.
Wat krijgt u vergoed?
- medisch-specialistische zorg
- verpleging en verzorging
- paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
- verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum wanneer dit medisch noodzakelijk is
- Voor de volgende behandelingen van medisch specialistische zorg is een apart vergoedingsartikel
- Audiologisch centrum
- Bevalling en verloskundige zorg bij medische noodzaak
- Erfelijkheidsonderzoek
- IVF en ICSI en andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen OI/IUI/KI/KID
- Kaakchirurgie
- Mechanische beademing
- Oncologieonderzoek bij kinderen
- Transplantatie van orgaan of weefsel
- Plastische chirurgie bij medische noodzaak
- GGZ Kwaliteitsinstituut.nl
- Lensimplantatie
- Medisch-specialistische revalidatie
- Spataderbehandeling
- Thuisdialyse
- Trombosedienst
Het verblijf is op basis van de laagste klasse
- Het verblijf duurt maximaal 3 jaar zonder onderbrekingen van meer dan 30 dagen (weekend- en vakantieverlof tellen wel mee).
- Verblijf in een revalidatiecentrum, ziekenhuis met revalidatie als doel, verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of eerstelijns verblijf tellen ook mee voor de berekening.
Wat krijgt u niet vergoed?
- medisch-specialistische zorg en/of verblijf als u in een privékliniek wordt behandeld
- behandelingen tegen snurken
- Sterilisatie, mogelijk wel met een aanvullende verzekering
- besnijdenis zonder medische noodzaak
- geestelijke gezondheidszorg (ggz), mogelijk krijgt u dit wel vergoed via Geneeskundige ggz vanaf 18 jaar (tweedelijns ggz).
U heeft een verwijzing nodig
De verwijzing krijgt u van een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist;
Gaat u naar een KNO-arts? Dan kunt u zich ook laten doorverwijzen door een triage-audicien of een klinisch fysicus audioloog.
In de verwijzing staat de reden van uw verblijf. U moet de verwijzer machtigen uw gegevens aan de medisch adviseur te sturen.
U heeft soms vooraf toestemming nodig
- Uw medisch specialist weet of u voor uw behandeling toestemming van ons nodig heeft. Uw medisch specialist regelt het aanvragen van een machtiging voor u. U hoeft niets te doen.
- Voor plastische chirurgie heeft u minstens 3 weken vooraf toestemming van ons nodig. De medisch specialist vraagt dit aan. U hoeft niets te doen.
Over de ziekenhuisrekening
Meestal wordt medisch specialistische zorg gedeclareerd via een diagnose-behandelcombinatie (dbc). Uitzonderingen zijn:
- Kaakchirurgie
- Eerstelijns diagnostiek (laboratoriumonderzoeken) en trombosedienst
- Röntgen, echo’s, prenatale screening en MRI onderzoeken
- Losse paramedische behandelingen
- Intensive Care-dagen, verblijf gezonde moeder, verblijf gezonde zuigeling
- Psychiatrische zorg in het ziekenhuis
Waar kunt u terecht?
U kunt naar:
- een ziekenhuis
- een zelfstandig behandelcentrum
- praktijk aan huis van een medisch specialist die over een AGB-code beschikt.
Vergoeding en voorwaarden
Opbouw vergoeding
| Basisverzekering | 100% |
| Optimaal Aanvullend 1 | geen extra vergoeding |
| Eigen risico |
U betaalt eigen risico |
De hoogte van uw vergoeding hangt af van het ziekenhuis dat u kiest
U krijgt 100% vergoed bij een gecontracteerde zorginstelling. Een gecontracteerde zorginstelling is een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum met wie wij afspraken hebben. Bij een niet-gecontracteerde zorginstelling krijgt u minder vergoed.
Wat krijgt u vergoed?
- medisch-specialistische zorg
- verpleging en verzorging
- paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
- verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum wanneer dit medisch noodzakelijk is
- Voor de volgende behandelingen van medisch specialistische zorg is een apart vergoedingsartikel
- Audiologisch centrum
- Bevalling en verloskundige zorg bij medische noodzaak
- Erfelijkheidsonderzoek
- IVF en ICSI en andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen OI/IUI/KI/KID
- Kaakchirurgie
- Mechanische beademing
- Oncologieonderzoek bij kinderen
- Transplantatie van orgaan of weefsel
- Plastische chirurgie bij medische noodzaak
- GGZ Kwaliteitsinstituut.nl
- Lensimplantatie
- Medisch-specialistische revalidatie
- Spataderbehandeling
- Thuisdialyse
- Trombosedienst
Het verblijf is op basis van de laagste klasse
- Het verblijf duurt maximaal 3 jaar zonder onderbrekingen van meer dan 30 dagen (weekend- en vakantieverlof tellen wel mee).
- Verblijf in een revalidatiecentrum, ziekenhuis met revalidatie als doel, verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of eerstelijns verblijf tellen ook mee voor de berekening.
Wat krijgt u niet vergoed?
- medisch-specialistische zorg en/of verblijf als u in een privékliniek wordt behandeld
- behandelingen tegen snurken
- Sterilisatie, mogelijk wel met een aanvullende verzekering
- besnijdenis zonder medische noodzaak
- geestelijke gezondheidszorg (ggz), mogelijk krijgt u dit wel vergoed via Geneeskundige ggz vanaf 18 jaar (tweedelijns ggz).
U heeft een verwijzing nodig
De verwijzing krijgt u van een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist;
Gaat u naar een KNO-arts? Dan kunt u zich ook laten doorverwijzen door een triage-audicien of een klinisch fysicus audioloog.
In de verwijzing staat de reden van uw verblijf. U moet de verwijzer machtigen uw gegevens aan de medisch adviseur te sturen.
U heeft soms vooraf toestemming nodig
- Uw medisch specialist weet of u voor uw behandeling toestemming van ons nodig heeft. Uw medisch specialist regelt het aanvragen van een machtiging voor u. U hoeft niets te doen.
- Voor plastische chirurgie heeft u minstens 3 weken vooraf toestemming van ons nodig. De medisch specialist vraagt dit aan. U hoeft niets te doen.
Over de ziekenhuisrekening
Meestal wordt medisch specialistische zorg gedeclareerd via een diagnose-behandelcombinatie (dbc). Uitzonderingen zijn:
- Kaakchirurgie
- Eerstelijns diagnostiek (laboratoriumonderzoeken) en trombosedienst
- Röntgen, echo’s, prenatale screening en MRI onderzoeken
- Losse paramedische behandelingen
- Intensive Care-dagen, verblijf gezonde moeder, verblijf gezonde zuigeling
- Psychiatrische zorg in het ziekenhuis
Waar kunt u terecht?
U kunt naar:
- een ziekenhuis
- een zelfstandig behandelcentrum
- praktijk aan huis van een medisch specialist die over een AGB-code beschikt.
Vergoeding en voorwaarden
Opbouw vergoeding
| Basisverzekering | 100% |
| Optimaal Aanvullend 2 | geen extra vergoeding |
| Eigen risico |
U betaalt eigen risico |
De hoogte van uw vergoeding hangt af van het ziekenhuis dat u kiest
U krijgt 100% vergoed bij een gecontracteerde zorginstelling. Een gecontracteerde zorginstelling is een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum met wie wij afspraken hebben. Bij een niet-gecontracteerde zorginstelling krijgt u minder vergoed.
Wat krijgt u vergoed?
- medisch-specialistische zorg
- verpleging en verzorging
- paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
- verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum wanneer dit medisch noodzakelijk is
- Voor de volgende behandelingen van medisch specialistische zorg is een apart vergoedingsartikel
- Audiologisch centrum
- Bevalling en verloskundige zorg bij medische noodzaak
- Erfelijkheidsonderzoek
- IVF en ICSI en andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen OI/IUI/KI/KID
- Kaakchirurgie
- Mechanische beademing
- Oncologieonderzoek bij kinderen
- Transplantatie van orgaan of weefsel
- Plastische chirurgie bij medische noodzaak
- GGZ Kwaliteitsinstituut.nl
- Lensimplantatie
- Medisch-specialistische revalidatie
- Spataderbehandeling
- Thuisdialyse
- Trombosedienst
Het verblijf is op basis van de laagste klasse
- Het verblijf duurt maximaal 3 jaar zonder onderbrekingen van meer dan 30 dagen (weekend- en vakantieverlof tellen wel mee).
- Verblijf in een revalidatiecentrum, ziekenhuis met revalidatie als doel, verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of eerstelijns verblijf tellen ook mee voor de berekening.
Wat krijgt u niet vergoed?
- medisch-specialistische zorg en/of verblijf als u in een privékliniek wordt behandeld
- behandelingen tegen snurken
- Sterilisatie, mogelijk wel met een aanvullende verzekering
- besnijdenis zonder medische noodzaak
- geestelijke gezondheidszorg (ggz), mogelijk krijgt u dit wel vergoed via Geneeskundige ggz vanaf 18 jaar (tweedelijns ggz).
U heeft een verwijzing nodig
De verwijzing krijgt u van een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist;
Gaat u naar een KNO-arts? Dan kunt u zich ook laten doorverwijzen door een triage-audicien of een klinisch fysicus audioloog.
In de verwijzing staat de reden van uw verblijf. U moet de verwijzer machtigen uw gegevens aan de medisch adviseur te sturen.
U heeft soms vooraf toestemming nodig
- Uw medisch specialist weet of u voor uw behandeling toestemming van ons nodig heeft. Uw medisch specialist regelt het aanvragen van een machtiging voor u. U hoeft niets te doen.
- Voor plastische chirurgie heeft u minstens 3 weken vooraf toestemming van ons nodig. De medisch specialist vraagt dit aan. U hoeft niets te doen.
Over de ziekenhuisrekening
Meestal wordt medisch specialistische zorg gedeclareerd via een diagnose-behandelcombinatie (dbc). Uitzonderingen zijn:
- Kaakchirurgie
- Eerstelijns diagnostiek (laboratoriumonderzoeken) en trombosedienst
- Röntgen, echo’s, prenatale screening en MRI onderzoeken
- Losse paramedische behandelingen
- Intensive Care-dagen, verblijf gezonde moeder, verblijf gezonde zuigeling
- Psychiatrische zorg in het ziekenhuis
Waar kunt u terecht?
U kunt naar:
- een ziekenhuis
- een zelfstandig behandelcentrum
- praktijk aan huis van een medisch specialist die over een AGB-code beschikt.
Vergoeding en voorwaarden
Opbouw vergoeding
| Basisverzekering | 100% |
| Optimaal Aanvullend 3 | geen extra vergoeding |
| Eigen risico |
U betaalt eigen risico |
De hoogte van uw vergoeding hangt af van het ziekenhuis dat u kiest
U krijgt 100% vergoed bij een gecontracteerde zorginstelling. Een gecontracteerde zorginstelling is een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum met wie wij afspraken hebben. Bij een niet-gecontracteerde zorginstelling krijgt u minder vergoed.
Wat krijgt u vergoed?
- medisch-specialistische zorg
- verpleging en verzorging
- paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
- verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum wanneer dit medisch noodzakelijk is
- Voor de volgende behandelingen van medisch specialistische zorg is een apart vergoedingsartikel
- Audiologisch centrum
- Bevalling en verloskundige zorg bij medische noodzaak
- Erfelijkheidsonderzoek
- IVF en ICSI en andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen OI/IUI/KI/KID
- Kaakchirurgie
- Mechanische beademing
- Oncologieonderzoek bij kinderen
- Transplantatie van orgaan of weefsel
- Plastische chirurgie bij medische noodzaak
- GGZ Kwaliteitsinstituut.nl
- Lensimplantatie
- Medisch-specialistische revalidatie
- Spataderbehandeling
- Thuisdialyse
- Trombosedienst
Het verblijf is op basis van de laagste klasse
- Het verblijf duurt maximaal 3 jaar zonder onderbrekingen van meer dan 30 dagen (weekend- en vakantieverlof tellen wel mee).
- Verblijf in een revalidatiecentrum, ziekenhuis met revalidatie als doel, verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of eerstelijns verblijf tellen ook mee voor de berekening.
Wat krijgt u niet vergoed?
- medisch-specialistische zorg en/of verblijf als u in een privékliniek wordt behandeld
- behandelingen tegen snurken
- Sterilisatie, mogelijk wel met een aanvullende verzekering
- besnijdenis zonder medische noodzaak
- geestelijke gezondheidszorg (ggz), mogelijk krijgt u dit wel vergoed via Geneeskundige ggz vanaf 18 jaar (tweedelijns ggz).
U heeft een verwijzing nodig
De verwijzing krijgt u van een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist;
Gaat u naar een KNO-arts? Dan kunt u zich ook laten doorverwijzen door een triage-audicien of een klinisch fysicus audioloog.
In de verwijzing staat de reden van uw verblijf. U moet de verwijzer machtigen uw gegevens aan de medisch adviseur te sturen.
U heeft soms vooraf toestemming nodig
- Uw medisch specialist weet of u voor uw behandeling toestemming van ons nodig heeft. Uw medisch specialist regelt het aanvragen van een machtiging voor u. U hoeft niets te doen.
- Voor plastische chirurgie heeft u minstens 3 weken vooraf toestemming van ons nodig. De medisch specialist vraagt dit aan. U hoeft niets te doen.
Over de ziekenhuisrekening
Meestal wordt medisch specialistische zorg gedeclareerd via een diagnose-behandelcombinatie (dbc). Uitzonderingen zijn:
- Kaakchirurgie
- Eerstelijns diagnostiek (laboratoriumonderzoeken) en trombosedienst
- Röntgen, echo’s, prenatale screening en MRI onderzoeken
- Losse paramedische behandelingen
- Intensive Care-dagen, verblijf gezonde moeder, verblijf gezonde zuigeling
- Psychiatrische zorg in het ziekenhuis
Waar kunt u terecht?
U kunt naar:
- een ziekenhuis
- een zelfstandig behandelcentrum
- praktijk aan huis van een medisch specialist die over een AGB-code beschikt.
Waar kunnen wij u mee helpen?
Komt u er zelf niet uit?
Chatbot Ziv geeft 24/7 antwoord op uw vergoedingsvragen in de Zilveren Kruis-app.