Bijlage 3: Prestatie Kwetsbare ouderen

1. Wat willen we bereiken en wat betekent dit voor u?

We vinden het belangrijk dat kwetsbare ouderen zorg op maat krijgen

Zilveren Kruis is mede daarom in 2023 met 5 zorgaanbieders de beweging ‘Van zorg naar gewoon leven’ gestart. Daarbij kijken we door een andere bril naar de zorg aan kwetsbare ouderen. Niet iedere oudere heeft dezelfde hulpvraag, niet iedere hulpvraag is een zorgvraag. Hierbij past meer aandacht voor ‘reablement’, meer zorgtechnologie voor thuiswonende kwetsbare ouderen en een grotere rol van de gemeenschap bij de ondersteuning van kwetsbaren.

Deze beweging vraagt om een nieuwe blik op ouderenzorg

We verwachten dat de regio-organisaties de aangesloten huisartsenpraktijken aanmoedigen om op een vernieuwende manier te kijken naar de hulpvragen van kwetsbare ouderen. Wat kunnen ouderen zelf nog doen en wat kunnen ze leren? Welke informele zorg en initiatieven in de gemeenschap kunnen ondersteuning bieden? Ook technologie en hulpmiddelen spelen een belangrijke rol in het bevorderen van zelfstandigheid. Welke niet-zorgoplossingen kunnen we bieden voor de hulpvragen van ouderen? We verwachten dat de regio-organisatie hierover het gesprek aangaan. In de komende jaren zullen we organisaties uitnodigen om mee te denken en goede voorbeelden te delen.

De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om een netwerk van professionals

De huisartsenpraktijk gebruikt zijn expertise en werkt samen met andere zorgverleners om functioneren, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven te verbeteren. Dit vereist een samenhangend zorgnetwerk, waarin de huisarts een regierol heeft en samenwerkt met praktijkondersteuner (POH), physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS), specialist ouderengeneeskunde (SO), VVT-aanbieder en het sociaal domein.

De regio-organisatie heeft de regie in deze samenwerking

Zo kan de regio-organisatie de huisartspraktijken ondersteunen en ontlasten. De regio-organisatie kan daarnaast ook andere taken op zich nemen, zoals het implementeren van een digitaal platform, scholingen of administratieve taken.

2. Wat zijn de voorwaarden?

Algemene voorwaarden

• Regioplan: de regio-organisatie heeft haar visie op ouderenzorg vastgelegd in het regioplan. Deze visie sluit aan op de beweging ‘van Zorg naar Gewoon Leven’ en draagt dus bij aan de principes van deze beweging.
• Regionaal netwerk: er is een regionaal netwerk rond kwetsbare ouderen, onder regie van de regio-organisatie, dat huisartsenpraktijken ondersteunt bij het opzetten en onderhouden van het netwerk. Betrek indien mogelijk regionale SO-netwerken.
• Lokaal netwerk: er zijn lokale netwerken waar POH, VS, PA en/of huisarts vertegenwoordigd zijn namens de huisartsenpraktijk. In het netwerk zitten ook een SO, de wijkverpleging en het sociaal wijkteam.
• Digitaal platform: de regio-organisatie heeft één digitaal platform in de regio en zorgt ervoor dat alle betrokkenen toegang hebben tot het platform en hierop werken, bij voorkeur met betrokkenheid van de oudere en/of mantelzorger.
• Afstemming: de regio-organisatie stemt jaarlijks de plannen en activiteiten af met andere disciplines. De activiteiten binnen het lokale netwerk maken deel uit van één regionaal zorgprogramma.
• Zorgprogramma: er is sprake van 1 regionaal zorgprogramma. De onderdelen waaraan dit programma moet voldoen leest u hieronder.

Voorwaarden zorgprogramma Kwetsbare ouderen

De regio-organisatie implementeert een zorgprogramma waarin de volgende onderdelen terugkomen:

• Identificeren van kwetsbare ouderen
• Regionale afspraken over hoofdbehandelaarschap met een ‘stepped care’ benadering
• Indiceren en uitvoeren van behandelwensgesprekken
• Signaleren, indiceren en uitvoeren van de polyfarmacie-check
• Uitvoeren van de ketenaanpak valpreventie inclusief valrisicobeoordeling
• Inzetten van mantelzorgondersteuning
• Het faciliteren van een MDO met minimaal SO, wijkverpleging en sociaal domein
• Organiseert een scholing rondom ‘reablement’

Voorwaarden Valrisicobeoordeling

• Ketenafspraken: de regio-organisatie heeft afspraken met gemeente en de aanbieders van beweeginterventies over:
  • taakverdeling, samenwerking en gegevensuitwisseling
  • verwijzing naar de beweeginterventies met zorgaanbieders
  • verwijzing naar het beweegaanbod in het sociaal domein
  • inzet van overige geïndiceerde interventies vanuit de valrisicobeoordeling
  • Welke zorgverlener het casemanagement op zich neemt
• Valrisicobeoordeling: deze wordt uitgevoerd aan de hand van een relevant meetinstrument. Zoals de Valanalyse (VeiligheidNL) of Quickscreen (Tiedemann, 2012).
• Uitvoerende professional: de valrisicobeoordeling wordt uitgevoerd door een HA, SO, PA of VS. Of via de verlengde arm door een andere zorgverlener (de HA, SO, PA of VS blijft eindverantwoordelijk). Deze (para)medisch opgeleide professional heeft een relevante geaccrediteerde scholing gevolgd voor het afnemen van een multifactoriële valrisicobeoordeling.

3. Hoe bepalen wij onze tarieven?

Het tarief is een vast bedrag per kwetsbare oudere

Het tarief wordt berekend op basis van het aantal 75-plussers. Daarbij nemen we aan dat gemiddeld 28% van de 75-plussers kwetsbaar is (bron Vektis). Dit tarief is bedoeld voor de organisatie van het netwerk en de uitvoering van het zorgprogramma, niet voor de patiëntgebonden zorg voor kwetsbare ouderen. 

Voor de prestatie Valrisicobeoordeling geldt een maximaal NZa tarief

Dit tarief is gepubliceerd in de beleidsregel ‘Overige geneeskundig zorg’. De regio-organisatie kan dit tarief declareren.

4. Hoe dient u uw aanvraag in?

De regio-organisatie maakt afspraken met onze regionale zorginkoper

Onderdeel van deze afspraken is de uitwerking in het regioplan, het zorgprogramma en de ketenafspraken voor valpreventie. Vervolgens vult u in het Zorginkoopportaal van VECOZO het aantal 75-plussers, zodat we het budget kunnen bepalen. De prestatie ‘Valrisicobeoordeling’ kan de regio-organisatie per patiënt per kwartaal declareren.