Dossier & indicatie

Het zorgplan bevat:

• Ondersteuningsvragen
• Zorgproblemen of verpleegkundige diagnoses
• Concrete lange-termijndoelen: Dit is een beschrijving van de beoogde resultaten
• Beschrijving van de interventies/handelingen (uitgewerkte omschrijving van de zorginterventies) zodat de zorgverlener exact weet welke zorg aan de cliënt verleend moet worden
• De geïndiceerde tijd per interventie

Zie verder de Richtlijn verslaglegging V&VN (pdf).

Voor het uitrekenen van totaal per handeling per week en totaal van alle handelingen per week kunt u gebruiken maken van de template 'Berekenen uren per week' (xlsx).

In het Normenkader voor indiceren van V&VN wordt beschreven dat besluitvorming rondom het indiceren moet plaatsvinden op basis van het verpleegkundig proces (klinisch redeneren).

Om onzekerheid over de zorgsituatie van een cliënt te voorkomen moeten de volgende stappen in het zorgdossier worden opgenomen:

1. Het opstellen van een anamnese (verheldering van de vraag).
2. Het stellen van een verpleegkundige diagnose volgens een classificatiesysteem (Het gebruik van een classificatiesysteem draagt bij aan eenduidig taalgebruik. Zonder het gebruik van een classificatiesysteem kan niet gevolgd worden, op basis van welke informatie het verdere verpleegkundig proces is doorlopen.
3. Beschrijving van een realistisch en haalbaar doel/resultaat, gericht op zelfmanagement, opgesteld en worden bijbehorende interventies.

De indicatiestelling wordt gedaan door een hbo-verpleegkundige
In het Normenkader voor indiceren van V&VN staat dat indicatiestelling en eventuele aanpassingen worden gedaan door een bachelor of master opgeleide verpleegkundige.(norm 2)

Lees meer hierover in het Normenkader V&VN

Dit document vormt een richtlijn, maar er kunnen door de mbo-verpleegkundige geen rechten aan worden ontleend. De gemaakte afspraken met de inkoper zijn leidend. Bij een (dreigend) tekort aan hbo-verpleegkundigen moet altijd contact opgenomen worden met de inkoper.

Ondertekening van het zorgplan door de klant is geen verplichting. Wel moet u als aanbieder kunnen aantonen dat de klant heeft ingestemd met de gemaakte afspraken in het zorgplan. Een voor de hand liggende optie is om dit via ondertekening door de klant te borgen. Ook andere manieren waarbij dit aantoonbaar is vastgelegd zijn mogelijk. De gedachte is verder dat afstemming over het zorgplan met de klant niet alleen plaatsvindt bij het stellen van indicering, maar een continu proces is gedurende het gehele zorgtraject.

De rapportage moet het verloop van de zorgvraag van de cliënt weergeven. De rapportage moeten daarom altijd levendige beschrijvingen bevatten van de observaties, omstandigheden of gebeurtenissen.

De rapportage moeten bruikbaar zijn om op/afwegingen te maken over de zorgvraag, doelen en acties tijdens een evaluatiemoment. Het is belangrijk om per zorgmoment een inhoudelijke rapportage te schrijven zodat een beeld gevormd kan worden over het verloop van de zorgsituatie van een cliënt. Daarom voldoet rapportage zoals 'zorg volgens zorgplan' niet.

Lees hier meer over in de richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN, paragraaf 2.3.4: 

Richtlijn verslaglegging V&VN (pdf)

In het Begrippenkader Indicatiestelling staat het volgende;
Monitoren en evalueren van zorg: Continue volgen van de resultaten van de interventies in relatie tot de zorgdoelen, op basis hiervan doorgaan, bijstellen of beëindigen. De cyclus start opnieuw. Er is geen vaste frequentie voor evalueren, dit verschilt per zorgdoel.

Lees meer hierover in de richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN (pdf).

De wettelijke bewaartermijn is 15 jaar ‘of zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. De termijn van 15 jaar gaat in na afloop van de zorgverlening.

Lees hier meer over in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Declaraties kunnen binnen een bandbreedte van 10% van de geïndiceerde zorg worden gedeclareerd. Hieraan zitten de volgende voorwaarden verbonden:

1. De structurele verandering in de zorgvraag en geleverde zorg wordt verslag van gemaakt zodat aansluiting tussen declaraties, zorgplan en geleverde zorg gemaakt kan worden.
2. Het zorgplan wordt aangepast op het moment dat de geleverde en gedeclareerde zorg meer dan 10% afwijkt van de gesteld indicatie.

Goede pgb-zorg dankzij een goed indicatieproces

Goede zorg voor onze klanten is een gezamenlijk streven. Van u als wijkverpleegkundige en van Zilveren Kruis. Voor bepaalde verzekerden is het pgb dé leveringsvorm om met behoud van eigen regie de zorg te organiseren. Om die zorg te kunnen leveren via een persoonsgebonden budget is een goed indicatieproces noodzakelijk. Zilveren Kruis en wijkverpleegkundigen hebben samen een rol in het Zvw-pgb aanvraagproces. Als zorgverzekeraar hebben wij de maatschappelijke opdracht toe te zien op het juiste gebruik van Zvw-pgb. Door onjuist gebruik van pgb te verminderen houden we met elkaar de zorg nu én in de toekomst betaalbaar en voor iedereen toegankelijk.

Webinar pgb: van goede indicatie naar goede zorg

We lopen gedurende het aanvraag- en indicatieproces regelmatig tegen vragen en misverstanden aan. Kennen we elkaars rol? Waar zitten onduidelijkheden? Aan welke regels moeten we ons houden? Zien we verbeterpunten voor indicatie- en aanvraagproces? Daarom organiseerde Zilveren Kruis op 16 november het webinar ‘Pgb: goed indiceren voor goede zorg.’ Tijdens het webinar gingen we met elkaar in gesprek om zo te komen tot betere pgb-indicaties en aanvragen. Vertegenwoordigers van V&VN, Milanda Koopman, Thuiszorg, Mariëlle Scholten, Carinova, Inèz Westen en Zilveren Kruis Daniëlle Steeman namen deel aan het panelgesprek.

Het webinar terugkijken?

Naar het webinar 'Pgb: goed indiceren voor goede zorg'

De korte introductievideo’s als onderdeel van het webinar afzonderlijk terugkijken?

• Introductie door Milanda Koopman namens V&VN
• Introductie door Daniëlle Steeman namens Zilveren Kruis  

Er zijn veel en ook kritische vragen gesteld tijdens het webinar

Deze konden we niet allemaal beantwoorden tijdens de uitzending. De antwoorden op alle vragen tref je in de Q en A - Webinar Zvw pgb: Goed indiceren voor goede zorg (pdf).

Wilt u meer weten over Zvw-pgb?

Op onze website 'Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)' vindt u de verschillende aspecten voor het aanvragen van een pgb-Zvw duidelijk uitgelegd. We nemen u mee in de stappen die nodig zijn voor de aanvraag van een pgb. We leggen uit hoe onze wijkverpleegkundigen de beoordeling van een pgb-aanvraag doen. En u vindt meer informatie over het huisbezoek door Argonaut.

Tips

Op de website van V&VN vindt u meer informatie, onder andere over het normenkader.

Maaltijdvoorziening valt onder de prestatie Persoonlijke verzorging binnen de wijkverpleging (Zvw) als een cliënt ‘behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’ heeft. Dat is het geval als:

•  de gezondheidssituatie snel kan veranderen en verslechteren.
•  de cliënt al veel zorg krijgt van de huisarts of het ziekenhuis.
•  de cliënt vanwege medische redenen niet zelf kan eten en drinken. De cliënt heeft bijvoorbeeld hulp nodig om het eten in de mond te brengen of er is een hoog risico dat de cliënt zich verslikt.

Maaltijdvoorziening valt onder de Wmo als:

•  de cliënt geen indicatie heeft voor Wlz-zorg.
•  de cliënt hulp bij het eten nodig heeft om zelfstandig te blijven wonen.
•  de gebruikelijke hulp, mantelzorg of hulp van andere personen uit het sociale netwerk niet voldoende is.
•  de cliënt geen behoefte heeft aan geneeskundige zorg (zie hierboven onder Zvw).

Lees hier meer over in het Gespreksdocument Grensvlakken Ouderenzorg (pdf).

In overleg met Zilveren Kruis zijn er diverse mogelijkheden
In het normenkader staat opgenomen staat opgenomen dat vervolgonderzoek gedaan kan worden indien nodig (norm 4). De verpleegkundige kan in overleg met Zilveren Kruis de mogelijkheid krijgen om bijvoorbeeld een of meerdere dagdelen aanwezig te zijn bij de klant om te observeren wat de exacte zorgvraag is of de zorgvraag zelf (mede) uit te voeren. Daarnaast mag er altijd een tussentijdse evaluatie met een pgb-houder gepland en gedeclareerd worden. Bij moeilijke situaties mag er ook met 2 personen een indicatie worden gesteld. Wij betalen de tijd die hiervoor extra nodig is. In geval van pgb kan dit onder de prestatie 1008, omdat het onderdeel is van de indicatiestelling.

De volgende 'begeleiding' valt onder de Zvw:

1. De 'Begeleiding’ die onlosmakelijk is verbonden met de persoonlijke verzorging.
2. De verpleging die vervlochten is met de persoonlijke verzorging en begeleiding, waaronder hulp bij chronische gezondheidsproblemen en/of complexe zorgvragen.

De volgende 'begeleiding' valt onder de Wmo:

1. De praktische en sociale hulp in het dagelijks leven (het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven). Een persoonlijke begeleider of coach helpt mensen om zelfstandig te (blijven) leven en/off ondersteunt een kind met een ziekte, beperking of gedragsproblemen.

Dit betreft bijvoorbeeld:

• Hulp bij de administratie, post en financiën (overzicht krijgen over facturen, contracten, verzekeringen, enzovoort)
• Hulp bij boodschappen doen
• Hulp om huishoudelijke apparaten (te leren) bedienen
• Woonbegeleiding (bijvoorbeeld leren om het huishouden te doen)
• Hulp bij de opvoeding
• Hulp om de dag in te delen en dingen te ondernemen
• Contact zoeken met mensen in de omgeving
• Hulp om te communiceren met anderen
• Hulp om gedragsproblemen te verminderen

2. Hulp bij de persoonlijke verzorging vanwege een niet-medische oorzaak. Bijvoorbeeld als u een psychiatrische aandoening, een verstandelijke of een zintuiglijke beperking heeft.

Bron: Regelhulp

De tolk is soms nodig voor een juiste indicatiestelling
De verpleegkundige gebruikt hiervoor de ‘Kwaliteitsnorm tolkgebruik voor anderstaligen in de zorg’. Op basis van deze kwaliteitsnorm bepaalt de verpleegkundige of een tolk nodig is. Wij betalen in overleg de eventuele kosten voor een tolk.

De kwantificering geeft inzicht in:

• De hoeveelheid tijd die iedere interventie/handeling in beslag neemt én welke prestatie dit betreft.
• Een eventuele toelichting door de wijkverpleegkundige waarom meer dan de gemiddelde zorgtijd nodig is door de zorgsituatie van de cliënt te beschrijven.

Lees meer hierover in richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN en in de Inkoopgids Wijkverpleging 2015 van ZN.

De rol van de mantelzorger is het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van de cliënt. In het zorgdossier wordt de verkenning van deze rol beschreven. Dus ook wordt een beschrijving van de rol verwacht als er geen mogelijkheden blijken te zijn om in deze vraag te voorzien.

Bij de indicatiestelling moet de wijkverpleegkundige volgens het ‘Normenkader voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in eigen omgeving’ van de V&VN de afweging maken wat u en uw netwerk zelf kan oplossen. Dit betekent dat zij onder andere het netwerk van u in kaart brengt en vervolgens afweegt welke zorg op grond van belasting en belastbaarheid wel of niet door het netwerk kan worden verleend. De zorg die door het netwerk wordt, mag in een indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden.

Er zijn 3 stelselwetten die zorg en ondersteuning voor ouderen regelen:

1. De Zorgverzekeringswet (Zvw)
2. de Wet langdurige zorg (Wlz) en
3. de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Het is niet altijd duidelijk hoe de overgang van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) naar Wet Langdurige zorg (Wlz) het beste kan verlopen. Het komt ook vaak voor dat niet in 1 keer duidelijk is onder welke wet een bepaalde vorm van zorg valt. Een cliënt heeft recht op zorg die hij nodig heeft. Als gedurende het zorgtraject van domein gewisseld wordt, kunnen we samen zorgen voor een soepele overgang. Op de website van het Zilveren Kruis Zorgkantoor leest u meer over hoe u een soepele overgang aan kunt pakken.